项目编号I29-2019-J016
项目名称国家异地就医直接结算服务和监管信息技术平台开发及应用
候选单位中国医学科学院医学信息研究所
候选人池 慧 李亚子 郭珉江 李国垒 刘 阳 郑见立 陆春吉 张芳源 刘 阳 杨晨柳
项目简介    2016年李克强总理在《政府工作报告》中提出“加快推进基本医保全国联网和异地就医结算”,使合情合理的异地结算问题不再成为群众的痛点。中国医学科学院医学信息研究所基于在信息技术、卫生政策多方面的长年积累,开发建成了国家新农合跨省就医直接结算服务和监管信息技术平台,为广大参合农民跨省就医直接结算提供了高效、便捷的信息支撑。 该平台紧密围绕跨省就医参合农民需求和就医特点,坚持“广覆盖、强应用、多层保障、社会治理”,为及时、准确报销农民跨省就医费用提供完整的解决方案。一是首次建立全国范围内医疗机构即时互联网络实现多源异构数据整合和即时互操作。通过与全国31个省(区、市)2000余家医院信息系统和全国参合地区信息平台的联通开展实时结算服务,打通各类多源异构系统,做到跨目录医疗信息有机整合,为跨省就医直接结算提供转诊信息、就诊信息、结算信息的即时映射和互操作,通过信息技术真正实现农民医疗保障待遇的“可携带性”。二是充分利用“互联网+”提升即时响应水平。充分利用移动支付、APP等技术手段,提升患者跨省就医转诊、结算便捷性;引入Web2.0技术,建成集成信息发布、信息查询、意见反馈功能的信息服务门户,打通管理机构与参合患者沟通的直接渠道;使用“在线智能审核+线下费用核查”双刃剑,从技术层面保证基金支出安全。三是引入人工智能技术强化系统自动审核功能。通过机器学习识别不规范医疗行为,通过智能监控模型计算骗保行为疑似值并赋予权重,发挥“秒级”的智能审核作用,在提供社会服务的同时为保障医保基金安全提供信息工具。四是引入社会资源创新跨省就医基金周转方式提升管理效率。创新借鉴PPP模式,引入第三方商业保险公司建立新农合垫付周转金,减轻医疗机构垫付资金压力,提高了医院的积极性。 截至2019年8月31日,国家新农合跨省就医直接结算服务和监管信息技术平台联通医疗机构2403家。实现跨省就医结算服务161511人次,总费用24.31亿元,报销费用10.37亿元。其中北京市联通医院36家,涉及国家卫生健康委委属委管、北京市属三级医院28家,二级医院8家,服务在京就医外省参合患者近6000人次,报销费用近9000万元,显著减轻了在京就医外省患者的经济负担。引入社会资源建立周转金模式,使得医院垫付资金回款时长由3个月缩短至1个月以内。通过费用核查发现报销凭证信息不符(查无此人和费用不符)案例667件,涉及23个省份的120家医院,累计医疗费用金额5600万元。

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